清水鎮的週二早晨七點
阿嬤 78 歲，輕度失智。子女兩個都在台北科技業上班，週末偶爾才回去。她的早晨是這樣的：
七點 外籍看護工阿蒂（印尼籍）替阿嬤量血壓、煮稀飯。阿蒂的工錢由家屬付，每月 27,000 元。
九點 里長交辦的長照 C 級巷弄站志工陳姊來陪阿嬤做手指操。這個據點是政府委辦給在地的天主教社福基金會做的。
十點 住對門的鄰居王太太順道按了門鈴問一聲：「阿嬤今天有沒有吃東西？」
WHO SHOULD PROVIDE WELFARE — 國家、市場、志願部門與家庭
七十歲那年，你需要有人陪你去醫院、需要有人幫你買菜、需要有人在半夜把你扶起來。
那個人——是政府派來的、市場買來的、教會志工，還是你的女兒？
先讀一個故事。讀完，你應該就懂這堂課要談的問題了。
阿嬤 78 歲，輕度失智。子女兩個都在台北科技業上班，週末偶爾才回去。她的早晨是這樣的：
七點 外籍看護工阿蒂（印尼籍）替阿嬤量血壓、煮稀飯。阿蒂的工錢由家屬付，每月 27,000 元。
九點 里長交辦的長照 C 級巷弄站志工陳姊來陪阿嬤做手指操。這個據點是政府委辦給在地的天主教社福基金會做的。
十點 住對門的鄰居王太太順道按了門鈴問一聲：「阿嬤今天有沒有吃東西？」
福利政策的本質是社會在問一個老問題：「誰拿到什麼、什麼時候拿、用什麼方式拿」(Who Gets What, When, How)。這個問題之所以重要，是因為它背後還藏著一個更前面的問題——「誰來給」？這件事不是自然的，是被社會選擇出來的。
「政治研究就是研究影響力——以及那些有影響力的人。能拿到最多資源的人是菁英，剩下的就是大眾。」
— Harold D. Lasswell, Politics: Who Gets What, When, How (1936)
Lasswell 講的是「拿到」這一邊。但我們這週要往前一步，問另一邊——「誰給」？答案有四個可能：政府 (state)、市場 (market)、志願組織 (voluntary sector)、家庭與社區 (informal sector)。每一個社會都用自己的方式組合這四個，這個組合就叫「福利混合經濟」(mixed economy of welfare)。
PART 01
A Brief History of the Welfare State
為什麼「政府要提供福利」這件事，是 20 世紀的發明？
而「政府不只是唯一的提供者」，又是 1980 年代之後才浮現的共識？
二戰打到一半，英國經濟學家 William Beveridge 寫了一份報告 《Social Insurance and Allied Services》（1942），主張戰後的英國應該對抗「五大惡」(Five Giant Evils)。
最低生活保障不夠
看不起醫生、付不起藥
教育機會不平等
居住環境惡劣
失業沒事做
1945 年工黨上台、1948 年成立 NHS（National Health Service）——稅收支撐、由國家僱用醫師、看病免費。「政府是福利唯一提供者」從此變成戰後西方福利國家的標準。台灣的全民健保（1995）某種程度上就是這個傳統的延伸。
戰後二十五年，西歐進入福利國家的黃金時代——高經濟成長 ＋ 低失業率 ＋ 穩定的家庭結構，支撐了大規模公共福利擴張。但每個國家走的路其實不同。丹麥學者 Esping-Andersen 把這時期的差異整理成三種福利資本主義 (Three Worlds of Welfare Capitalism)：
瑞典、丹麥、挪威。普及主義——人人有份。政府直接提供托育、長照、教育、醫療，「從搖籃到墳墓」。稅高、給付高。
德國、法國、義大利。職業別社會保險。給付看你是哪個職業的人，男主外女主內的家庭預設深植。
美國、英國、澳洲。最少政府介入。福利只給「真的窮」的人（資產調查），中產階級自行向市場購買。
台灣呢？學者後來把東亞社會（台、日、韓）歸類為「家庭主義福利體制」(familialistic welfare regime)——政府介入有限、家庭（特別是女性）承擔大量照顧責任。這是 Esping-Andersen 原本沒寫到的「第四種」。
到了 1970 年代，黃金時代結束了。三件事一起發生：
停滯性通膨——失業率高、通膨也高、政府稅收下降。「政府沒錢了」成為現實。
戰後嬰兒潮開始老化，需要福利的人變多；生育率下降，繳稅的年輕人變少。財務結構崩壞。
柴契爾夫人、雷根崛起，主張「政府養懶人」「市場才有效率」。福利國家的合法性 (legitimacy) 開始動搖。
英國學者 Norman Johnson 1987 年的書 《The Welfare State in Transition》 系統提出：福利不應該由政府獨攬，應該由四個部門共同負擔。這個概念又叫「福利混合經濟」(mixed economy of welfare)。
1980 年代以後，西方國家政府的角色從「純提供者」(provider) 變成至少四種角色：
· 採購者 (purchaser)：用稅金向私立機構或 NPO 買服務（英國 1990 NHS 內部市場化）
· 管制者 (regulator)：制定品質標準、監督執行（如台灣長照機構評鑑）
· 促能者 (enabler)：用補貼與稅式優惠鼓勵其他部門（如台灣準公共托育）
· 純提供者：仍保留少數核心服務（如台灣公立醫院、公立學校）
所以當你聽到「政府縮減福利」時，要再多看一層——它通常不是「退場」，而是「角色轉換」。錢仍從政府來，但服務由其他部門做。
1990 年代以前，台灣只有勞保、公保、農保等職業別保險，覆蓋率約 57%。1995 年 3 月 1 日，全民健保上路，三年內覆蓋率衝到 95%+，現在是 99.9%。台灣的健保用了什麼設計？
台灣健保是「強單一保險人」(single-payer)——政府一個人收錢、付錢，這讓政府有強大的議價能力，可以壓低藥價、壓低給付，維持低保費高覆蓋。但實際的醫療服務由公立醫院、私立醫院（長庚、馬偕、慈濟）、診所共同提供。
這正是「福利混合經濟」的實例——政府＋市場＋志願部門（教會醫院屬此類）三個部門合作。
但健保也不是完美——後面我們會講到，「市場失靈」的領域（如長照、無依老人照顧）健保並沒有解決。
台灣老化速度全球前段班——65 歲以上人口從 7%（高齡化社會）到 14%（高齡社會）只花 25 年（法國花了 115 年）。長照變成不能不面對的課題。
採「補助＋公辦民營」為主：政府補助個案部分費用，實際服務由私立機構或 NPO 提供。對偏鄉幫助有限。
改採稅收制，擴張「ABC 級巷弄站」服務網絡——A 級綜合服務、B 級複合型、C 級巷弄站。希望把服務拉進每個社區。
長照 2.0 雖然擴張，但台灣長照真正的隱形地基，是 26 萬名外籍家庭看護工（多來自印尼、菲律賓、越南），加上約 70% 由女性家屬承擔的非正式照顧。
這代表台灣的長照其實仍是「家庭主義」——只是把家庭照顧責任部分轉嫁給跨國的便宜女性勞動力。這個議題我們在後面「全球照顧鏈」會深入。
PART 02
The Four Sectors of Welfare Provision
每個部門有不同的運作邏輯、不同的擅長與失能之處。
沒有一個部門是萬能的——這就是為什麼需要「混合」。
接下來四張，我們會逐一深入每個部門。先用一個生活化的例子記住它們：你今天去看病——
健保卡刷下去 → 政府付了大部分
私立醫院、自費自付額、商業醫療險
慈濟、馬偕、門諾——教會與基金會醫院
媽媽幫你掛號、姊姊請假陪你看診
看出來了嗎？「看病」這個簡單的事，四個部門都同時在運作。福利體系就是這四個部門怎麼分工、誰多誰少的問題。
FUNDED BY TAX, BACKED BY LAW
政府的特殊性，在於它是唯一具有強制力的部門——它可以強制納稅、強制納保、強制就學。其他三個部門都不行。
全民健保（1995，單一保險人）、長照 2.0（2017，稅收制）、國民年金（2008，給沒有勞保的人）、勞保老年給付、育兒津貼、準公共托育。政府是「規則制定＋付錢的人」，但實際提供者多為私部門與 NPO。
台灣健保保費低、覆蓋率高，靠的不是政府很慷慨，而是結構設計。「單一保險人」(single payer) 意味著全台 2,300 萬人由政府一家代收保費、代付醫療費。對醫院來說：沒有第二個買家，要不接受健保價、要不退出健保。
這讓政府可以年年用「總額預算」與「DRG 包裹支付」壓住給付，藥價也由健保署集中議價（一顆同樣的藥在台灣可能比美國便宜五倍）。
代價是：醫療人員過勞、急診壅塞、新藥上市慢。健保的便宜，部分是由醫護的勞動條件補貼來的。
理想：每個鄉鎮形成 ABC 完整網絡。現實：都會區密度高（信義區一坪 ABC 七、八個），偏鄉常常 C 級之間距離超過 30 分鐘車程。
勞保（給上班族）、農保（給農民）、公保（給公務員）——台灣傳統靠這三個職業別保險覆蓋。但家庭主婦、自由工作者、長期失業者呢？他們沒投保任何社會保險，老了沒退休金可領。
國民年金（2008）就是為這群人設計的補洞——強制投保、政府補助保費、保證老年給付。這是典型「政府當填洞者」的角色：市場填不到、家庭也補不上的地方，政府用法律強制納入。
但保費爭議：許多家庭主婦覺得「我又沒收入，為什麼要繳保費？」滯納率長期偏高。
FOR-PROFIT, PRICE-DRIVEN
市場的優勢是效率與創新，劣勢是必然排除沒有購買力的人。福利不能只靠市場，但完全沒市場也不行。
機構式長照中私立佔 80%+；台灣商業健康險市場巨大（每人平均持有 2.6 張壽險＋醫療險）；勞退新制自提採類 401k 設計（政府訂規則，但你自己投資管理）；準公共幼兒園其實是「政府訂價＋政府補助＋私立經營」的混合體。
台灣機構式長照（住宿型）約有 1,500 家，80% 以上是私立。同樣每月收費 4–6 萬，照顧品質可以差到天差地遠：有的住民臥床滿月沒被翻身、有的氣切病人被綁在床上整天。
家屬怎麼判斷品質？衛福部評鑑分 ABCDE 五等，但只強制公開 D、E 級——「相對好」的機構之間根本看不出差別。家屬只能靠口耳相傳、實地探視幾次（但業者很容易做給你看）。
這是 Akerlof「檸檬市場」的教科書範例：劣幣（差機構）會驅逐良幣（好機構），因為消費者分不出來，就只敢付低價，好機構撐不下去退出市場。
台灣商業長照險滲透率長期偏低（< 5%）。為什麼？逆選擇 (adverse selection) 與道德風險 (moral hazard) 同時發作：
這就是市場為什麼處理不了長照——失能風險高度個別化、難以準確估算，純市場下保費飆漲到沒人買得起。所以多數國家走「強制納保」（像台灣健保）——把風險全民共擔。
2018 年起的「準公共化」：私立幼兒園若願意接受政府訂的收費上限（每月最高 13,660 元），政府就每月補家長 8,500 元，業者收入照拿、家長負擔大降。
這是「促能型政府」(enabling state) 的典型——政府不直接蓋幼兒園（太慢），但用財政補貼把市場行為導向公共目標。家長付得起、業者不虧、政府花錢省事。
但代價是：政府越補，市場越依賴。如果有一天政府縮減補貼，業者一定漲價，家長立刻被打回原形。準公共化是「用補貼買來的可負擔性」，不是制度改革。
MISSION-DRIVEN, NON-DISTRIBUTING
學者 Salamon & Anheier (1997) 給的五項定義：正式有組織、民間性質、不分配盈餘、自我治理、有志願參與。簡單說：可以收費、可以營運，但盈餘不分給創辦人或股東；獨立於政府。
伊甸基金會（身障服務先驅）、家扶基金會（兒少扶助）、門諾基金會（東部偏遠長照）、創世基金會（街友、植物人）、聯合勸募（整合社會捐款）。長照 2.0 大量委辦給在地 NPO 做 ABC 級據點——這既是 NPO 的擴張機會，也是它們失去獨立性的風險。
伊甸基金會由作家劉俠（杏林子）1982 年創辦，原本是教會背景、為身障者爭取就業權益的小型 NPO。四十年後，伊甸已是台灣最大社福組織之一：年度預算超過 30 億、員工 4,000+ 人、據點遍布全台。
但這個擴張背後有個學界稱為「使命漂移」(mission drift) 的問題：伊甸現在收入超過 60% 來自政府委辦（長照、托育、身障服務）。當政府的給付規格、KPI、稽核方式越來越細，NPO 的服務樣貌也越來越像政府的延伸——而不是創辦時想做的「倡議」。
這不是伊甸獨有的問題：家扶、勵馨、世界展望會都面臨類似結構壓力。
花蓮、台東地廣人稀，私立長照機構幾乎不會進駐——市場失靈的典型偏鄉。政府的長照 ABC 級也鋪不密。門諾基金會（總會在花蓮）就是補位的關鍵 NPO。
門諾用「厝邊長照站」模式——把日照中心、居家服務、復康巴士、餐食服務串成網絡，覆蓋花東 7 個鄉鎮的偏鄉部落。資金來源：政府委辦約 50%、教會奉獻 20%、社會捐款 30%。
這展示了 NPO 的不可替代性：在地知識＋宗教倫理＋彈性協調，這三件事政府不會做、市場不想做。但也提醒我們，偏鄉福利如果沒有 NPO，很多人就是真的沒人照顧。
每年聖誕節前後，你信箱會塞滿 NPO 募款信——伊甸、家扶、世界展望會、紅十字會⋯⋯。每家都要花錢做行銷、做募款活動，勸募成本高。同時，捐款人也很煩，不知道哪家的錢用得有效率。
聯合勸募 (United Way) 是一個「NPO 的 NPO」——它不直接做服務，而是幫其他 NPO 募款、審查、分配。捐款人付一份錢，由聯勸統籌分給有效率的小型 NPO（多是不善於行銷的在地基金會）。
這展示了志願部門內部的分工與生態系：不只有大型 NPO 與小型 NPO，還有「中介組織」維持整個系統運作。
THE INVISIBLE FOUNDATION
家人之間、鄰里之間、朋友之間的照顧與陪伴，不被支薪、不被計入 GDP，但它撐起了所有福利體系的底部。在東亞，這個部門因為「孝道」與儒家倫理特別發達——也因此特別沉重。
台灣外籍家庭看護工主要來自印尼（約 60%）、菲律賓（約 20%）、越南（約 20%）。她們適用的是《就業服務法》而非《勞基法》——意味著沒有最低工資、沒有正式工時、沒有法定休假。月薪 2 萬出頭，多數是家戶主要的 24 小時照顧者。
結構問題：
這 26 萬人撐起台灣長照的下層結構，但她們本身在勞動法制上是次等公民。藍佩嘉《跨國灰姑娘》（2008）對這個議題有深入分析。
日本每年約有 10 萬人因為要照顧家人而離職，多為 40–50 歲女性。這現象有專門名詞：「介護離職」(care-related resignation)。
後果：
2016 年起日本立法強制企業提供「介護休假」，並擴大介護保險給付。但效果有限——制度可以給假，給不了人手。台灣高齡化速度比日本還快，類似問題正在發生（中華民國家庭照顧者關懷總會調查：每年約 13 萬人因照顧離職）。
台灣 0–6 歲幼兒中，約有 15–20% 由祖父母主要照顧（高於 OECD 平均的 8–10%）。原因：公托抽不到、私托太貴、雙薪家庭無法兼顧。
「祖父母帶孫」常被視為親情自然延伸，但在福利社會學的視角是：非正式部門對市場與政府不足的補位，而且這個補位是無償的。
代價：
長照與幼托其實是同一個結構問題的兩端——當家庭被預設為照顧的兜底者，所有風險都會壓在家庭裡的女性與長輩身上。
PART 03
Why Market Cannot Provide Welfare Alone
如果市場真的「最有效率」，那為什麼世界上沒有任何國家把醫療、教育、長照完全交給市場？
因為福利商品不是普通商品。
經濟學課本裡的「市場」是理想型——只有當下面四個條件全部成立，市場才能達到最有效率的資源配置。但福利服務領域，這四個幾乎都不成立。
多數買賣雙方、實力相當，沒有人能單方面決定價格。
但長照市場常常一個鄉鎮只有一兩家機構。
所有「願意付錢的需求」都能被市場滿足。
但極重度失能、無依老人，市場根本不想接。
交易只影響買賣雙方，不影響第三方。
但你打疫苗保護的不只是自己。
買賣雙方對品質、價格擁有對等資訊。
但你怎麼判斷哪間長照機構真的有好好照顧你媽？
當理想市場的假設不成立，就會出現「市場失靈」(market failure)。福利領域的市場失靈特別嚴重——這就是為什麼政府必須介入。
醫療、照顧的品質難以事前評估。等你發現照顧很糟，往往已經出事。經濟學家 Akerlof 的「檸檬市場」(market for lemons) 理論：劣幣會驅逐良幣。
教育、預防醫學、疫苗——個人決策對社會有正外部性。你受教育受益的不只是你，整個社會都受惠。但市場不會把社會利益算進個人的選擇，結果供給不足。
國防、公衛、空氣品質——具有「非排他性＋非敵對性」(non-excludable, non-rivalrous)，市場無法收費，會被市場放棄。
沒錢的人買不到。當服務涉及生存、尊嚴、機會（醫療、教育、住宅），「買不起」就等於「社會排除」(social exclusion)。
除了市場失靈，福利商品還有 4 個「特別不適合市場」的性質：
誰會在哪一天得癌症、誰會在哪一年失能——個人無法準確預測，需要「保險邏輯」(insurance logic) 而非交易邏輯。
越窮的人健康越差、越需要醫療；但越窮的人越買不起保險。市場邏輯會放大不平等。
誰值得拿到福利？這是社會選擇而非市場選擇。「老人值得照顧」不是因為老人付得起。
商業健康險：健康的人不買、生病的人搶買，逆選擇 (adverse selection) 導致保費爆炸。台灣商業長照險就是這樣賣不動的。
理論講完，看四個你可能聽過的台灣現場：
家屬替阿嬤找機構，但根本無法判斷照顧品質。衛福部評鑑公開，仍有大量資訊落差——資訊不對稱的教科書級案例。
台灣商業長照險滲透率長期偏低。健康人覺得「我不會用到」、有家族病史的人「保險公司不收」——逆選擇典型。
政府訂價＋私立經營＋政府補助差額。「準公共」就是政府用補貼把私立服務拉進公共範疇，因為純市場做不到「人人付得起的幼托」。
市場邏輯下，需求量小、利潤薄的偏鄉自然不會有業者進駐。長照 ABC 級的「巷弄站」就是用 NPO ＋政府補助補位市場留下的洞。
PART 04
Sectors and Countries Side by Side
把四個部門擺在一起、把幾個國家擺在一起，
你會看出「混合的方式」其實有很多種。
| 面向 | 政府 公 | 市場 市 | 志願 志 | 家庭 家 |
|---|---|---|---|---|
| 運作邏輯 | 公權力與法律 | 價格與利潤 | 使命與認同 | 情感與義務 |
| 資金來源 | 稅收、社會保險費 | 使用者付費 | 捐款＋政府補助 | 無償勞動 |
| 分配原則 | 權利／需求 | 支付能力 | 使命所定義的對象 | 親緣／血緣 |
| 主要優勢 | 普及、強制、規模 | 效率、創新、選擇 | 彈性、在地、信任 | 即時、情感、無償 |
| 主要限制 | 官僚化、缺彈性 | 排除窮人、製造不平等 | 規模有限、不穩定 | 性別／世代不平等 |
| 台灣代表 | 全民健保、長照 2.0 | 私立長照、商業保險 | 伊甸、家扶、門諾 | 外籍看護、女兒照顧 |
| 主要對象 | 全體公民 | 有購買力者 | 使命定義的群體 | 家庭成員 |
同樣四個部門，不同社會「混合」的方式不同。歷史路徑決定了今天的樣子。
PART 05
Six Key Issues
福利混合經濟不只是「誰來提供」的技術問題，
更是六個層面的政治選擇。點選下方卡片翻面，看每個議題的台灣情境。
福利能不能真的「碰得到」每一個需要的人？
點選翻面每個人需求都不同，但標準化才公平？
點選翻面當福利可以「買賣」，會發生什麼？
點選翻面「家庭照顧」其實往往是「女性照顧」
點選翻面政府委辦 NPO，是合作還是收編？
點選翻面當你媽的看護來自越南，全球的不平等就連在了一起
點選翻面PART 06
Scenarios — Which Sector Would You Choose?
理論講夠了，動腦時間。
三個情境，沒有「絕對正確」的答案——
看看你的選擇背後，反映了什麼價值。
阿嬤住台中沙鹿，輕度失智，行動還可以但常忘記吃藥。子女兩位都在台北科技業，週末偶爾才回去。你認為「主要」應該由哪個部門承擔？
先想一下你的選擇與理由，再點下面任一選項看回饋分析。
夫妻兩人都是上班族，月收合計約 8 萬。住台北大安區，附近公托抽不到。你認為這個 1 歲小孩白天的照顧，主要應該由誰提供？
想想看：你的家可能就是這個情境。
A 先生 52 歲，長期住街頭，與家人完全失聯，有酒精依賴。冬天夜裡氣溫 8 度。你認為這個人最需要的福利協助，主要應該由誰提供？
想想看：當「家庭」這個預設崩解時，誰會接手？
PART 07
Self-Check ・ 8 題
檢驗本週學習。每題作答後出現解析。
答錯沒關係，重點是看完解析能想清楚。
下次上課前，請帶著對下列三題的想法。沒有標準答案——重點是你的論證能不能說服別人。
CONCLUSION ・ 結 語
我們在這堂課看到：政府、市場、志願組織、家庭——每個部門都有它能做的事，也都有它做不到的。沒有完美的部門，只有怎麼把它們組合起來的政治選擇。
台灣的健保是世界級的成就，但長照仍倚賴 26 萬名外籍看護＋家庭裡的女兒、媳婦。「誰來提供福利」不是技術題，是我們這個社會回答「我們欠彼此什麼」的歷史回聲。
下週我們會繼續往下挖：除了「誰來給」，還有「給什麼」——現金、服務、稅式優惠⋯⋯不同的給付方式，又會帶來什麼後果？
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